Comment choisir la bonne méthode de contraception pour vos patientes

Comment elles fonctionnent; avantages et désavantages

Timbre contraceptif (EVRA)

Composition

Le timbre contraceptif (Evra®) est entré sur le marché canadien en janvier 2004. Il s'agit d'un timbre beige de 4 x 4 cm qui adhère à la peau de la femme et diffuse quotidiennement et de façon continue 20µg d'éthinylostradiol et 150?g de norelgestromine (progestatif), le principal métabolite du norgestimate. (Ces doses transdermiques ne peuvent être directement comparées aux doses orales.)

Mécanisme d'action

Semblable à celui des contraceptifs oraux combinés, le mécanisme d'action du timbre est de prévenir l'ovulation en inhibant la sécrétion des gonadotrophines. Il peut également épaissir la glaire cervicale, causer l'altération de l'endomètre et possiblement altérer le transport tubaire.

Dosage

Chaque timbre est porté pendant sept jours. Le timbre contraceptif doit être appliqué sur une surface cutanée propre, sèche, saine et intacte, au bras, à l'abdomen, aux fesses ou au torse (sauf sur les seins) dès le premier jour des menstruations. Ce jour de la semaine deviendra alors le « jour de remplacement du timbre ». Un timbre est appliqué à chaque semaine le même jour pendant trois semaines. Aucun timbre n'est appliqué au cours de la quatrième semaine du cycle, déclenchant ainsi les menstruations. Autrement, le timbre peut être utilisé de façon semi-continue comme la pilule contraceptive, en éliminant la semaine sans timbre pour sauter la période des menstruations.

Efficacité

Comme le contraceptif oral combiné, le timbre présente un taux d'échec de 0,3 % par année dans le cas d'une utilisation parfaite, et de 3 % dans le cas d'une utilisation typique. Il est possible que le timbre contraceptif soit moins efficace chez les femmes dont le poids corporel est supérieur ou égal à 90 kg (198 lb). Le timbre peut fonctionner mieux qu'un contraceptif oral combiné auprès des femmes qui ont tendance à oublier de prendre leur pilule tous les jours. Une étude a démontré que le timbre est utilisé parfaitement dans 88 % des cas, peu importe l'âge de la femme, tandis que 78 % des femmes utilisaient la pilule contraceptive de façon parfaite dans l'ensemble (l'observance diminuant proportionnellement avec l'âge).

Avantages

1. Moyen de contraception efficace ne devant être appliqué qu'une fois par semaine.
2. La diffusion continue offre des taux sériques d'hormones stables, ne donnant lieu à aucune fluctuation.
3. Prévient les tractus gastro-intestinaux et l'« effet de premier passage ».
4. Maîtrise du cycle; menstruations à faible écoulement et synchronisées.
5. Réversible; retour à la fécondité.
6. On estime que les autres avantages n'étant pas liés à la contraception sont semblables à ceux des contraceptifs oraux combinés.

Inconvénients/effets indésirables

1. Ne protège pas contre les infections transmissibles sexuellement ou le VIH.
2. Le coût est un peu plus élevé que celui de la pilule (coût en pharmacie de 14 $ pour un mois par rapport à environ 12 $ par mois pour le contraceptif oral combiné), et pourrait ne pas être couvert par un régime d'assurance-médicaments.
3. Les contre-indications applicables au timbre sont semblables à celles qui s'appliquent aux contraceptifs oraux combinés.
4. Les effets indésirables, semblables à ceux liés aux contraceptifs oraux combinés, au début du traitement, peuvent comprendre des saignements anormaux, la sensibilité des seins, les céphalées ou la nausée. Au début du traitement, les saignements anormaux et la sensibilité des seins pourraient être plus courants avec l'utilisation du timbre qu'avec celle de la pilule, mais ces symptômes se résorbent souvent après les premiers mois.
5. Les irritations cutanées provoquées par le fort adhésif du timbre sont courantes (dans 20% des cas) mais seulement 2 % des utilisatrices ont abandonné le timbre contraceptif pour cette raison. Pour remédier à ces irritations, il est recommandé d'appliquer le timbre à un autre endroit sur le corps.

Instauration du traitement

Le premier timbre devrait être appliqué dès le premier jour des menstruations. La femme passant d'un contraceptif oral combiné au timbre devrait également commencer le premier jour de ses menstruations (et non le jour où elle commencerait la prochaine plaquette de pilules) en raison de l'augmentation retardée à des taux sériques thérapeutiques. Si le timbre est appliqué à la suite du premier jour des menstruations, la femme pourrait ne pas être protégée contre une grossesse et devrait prendre un moyen de contraception d'appoint si elle a des relations sexuelles dans les sept premiers jours du cycle.

La méthode d'initiation « Quick Start » est une autre solution utile si un moyen de contraception est nécessaire rapidement. Après avoir exclu les possibilités d'une grossesse, le premier timbre peut être appliqué au cours de la première visite chez un médecin, peu importe si la patiente est dans son cycle ou non. Un moyen de contraception d'appoint devrait être utilisé pendant sept jours.

Interventions en cas de difficultés

L'utilisatrice devrait s'assurer quotidiennement que son timbre est bien appliqué.

Si les coins du timbre se décollent, elle doit y appliquer une pression pendant 10 secondes avec la main. Si le timbre se décolle partiellement ou complètement, un nouveau timbre devrait être appliqué. (Le principe est que les hormones ne seront absorbées que si le timbre adhère adéquatement à la peau.) Le jour de remplacement demeurera le même et le timbre constituera toujours une protection contre une grossesse.

Si le timbre se décolle pendant plus de 24 heures, un nouveau timbre devrait être appliqué immédiatement et un nouveau cycle de quatre semaines devrait être entamé. L'utilisatrice dispose alors d'une nouvelle journée de remplacement du timbre et devra avoir recours à un moyen de contraception d'appoint pour la semaine suivante.

Si l'utilisatrice oublie de changer le timbre (moins de 48 heures), elle devrait immédiatement remplacer son timbre dès qu'elle s'en aperçoit et celui-ci constituera toujours une protection contre une grossesse. Elle pourra disposer du même jour de remplacement du timbre ou en adopter un autre. Si le retard est supérieur à 48 heures, un nouveau cycle de quatre semaines devrait être immédiatement entamé par l'application d'un nouveau timbre. L'utilisatrice disposera alors d'un nouveau jour de remplacement du timbre et devra avoir recours à un moyen de contraception d'appoint pendant une semaine.

Si l'utilisatrice oublie de retirer son timbre au cours de la quatrième semaine du cycle, elle devrait le faire dès qu'elle s'en aperçoit et commencer le cycle suivant au jour habituel.

Intervalle sans timbre prolongé : Si l'intervalle sans timbre est supérieur à sept jours, l'utilisatrice ne devrait pas exclure les possibilités d'une grossesse. Elle devrait commencer le nouveau cycle aussitôt que possible, en autant qu'on a éliminé les possibilités d'une grossesse (envisager la contraception d'urgence le cas échéant). L'utilisatrice devra avoir recours à un moyen de contraception d'appoint au cours de la première semaine du nouveau cycle.

Mise à jour : September 5, 2006