Prévention et prise en charge des ITS

Renseigner vos patientes : Des leçons qui pourraient les aider à éviter des ITS

De récentes données révèlent un nombre d’aspects importants relatifs aux services de counseling en matière d’ITS que les cliniciens peuvent utiliser pour identifier les patientes à risque et apporter des changements positifs.

Jane Dimmitt Champion, PhD

L’acquisition d’une infection transmissible sexuellement (ITS) est le résultat d’un entrecroisement complexe de la culture, des rôles liés au sexe, de la dynamique des relations, d’un comportement sexuel particulier et d’une infection biologique. Les interventions visant à changer les comportements qui entraînent des infections devraient aborder chacun de ces aspects de façon à ce que les patientes à risque les comprennent et les trouvent pertinentes. Ces interventions devraient avoir lieu dans des cliniques, des hôpitaux et des écoles.

Des données découlant d’essais comparatifs randomisés indiquent que les interventions comportementales  effectuées selon cette approche sont efficaces. Le projet Sexual Awareness for Everyone (S.A.F.E.), une intervention élaborée à l’intention des afro-américaines  et des hispanophones, figurait parmi les premières à réduire considérablement la propagation des nouvelles ITS (Shain 1999). Au cours de toute l’année pendant laquelle l’étude s’est déroulée, 16,8 % des femmes du groupe d’étude sont devenues infectées par une nouvelle ITS, par rapport à 26,9 % du groupe témoin qui n’a fait l’objet d’aucune intervention.

L’amélioration de la qualité et de l’efficacité des interventions met en jeu l’évaluation des démarches qui réussissent à faire changer les comportements risqués et à déterminer les points communs qui existent parmi les femmes chez qui la démarche a échoué (Shain 2002). Les résultats de cette étude révèlent un nombre d’aspects importants relatifs aux services de counseling en matière d’ITS que les cliniciens peuvent utiliser pour identifier les patientes à risque. Ils fournissent également des renseignements vitaux permettant d’élaborer d’autres interventions en santé publique et des stratégies de counseling pertinentes à la culture à l’intention de la population.

Les interventions et les femmes présentant des antécédents d’abus

Les femmes présentant des antécédents d’abus mental, sexuel ou physique n’ont pas démontré de changements positifs découlant d’interventions dans le cadre d’études passées. Ces femmes auraient commencé à avoir des relations sexuelles à un jeune âge, ont plusieurs partenaires, consomment de la drogue et présentent plus d’ITS que les femmes qui n’ont pas été abusées (Champion 2001a). On devrait offrir aux jeunes femmes qui présentent des signes d’abus des services de counseling particuliers en matière d’ITS dès l’âge de  9 à 12 ans. Les marqueurs de risque importants quant aux antécédents d’abus comprennent des consultations fréquentes pour traiter des douleurs pelviennes, un diagnostic de syndrome inflammatoire pelvien (SIP) et le fait d’avoir été prise en charge par un service de protection pour les enfants (Champion, Western Journal of Nursing Research, 2004; Champion, Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 2005). 

La modification des cinq comportements suivants chez les femmes encourant des risques élevés, identifiés dans le cadre du programme S.A.F.E., peut permettre de réduire les taux d’infection (Shain 2002) :

1. Relations sexuelles avec un partenaire infecté,
2. Absence d’exclusivité chez les partenaires sexuels,
3. Relations sexuelles non protégées,
4. Rotation rapide des partenaires sexuels, et
5. Recours à la douche vaginale à la suite des relations sexuelles.

Les chercheurs ont découvert que l’éducation entourant le risque d’une infertilité future causée par une ITS exerce un puissant effet de dissuasion contre les comportements à risque élevé. (Jensen 2006)

Leçons découlant des interventions

La réduction des taux d’infection est le résultat de l’adoption de comportements à faible risque tout en changeant ceux qui constituent un risque élevé. Il pourrait ne pas être possible en milieu clinique de se renseigner sur la dynamique sociale complexe qui fait encourir à une femme le risque de contracter une ITS. Mais en discutant avec elle de l’adoption de comportements visant à réduire les risques, les cliniciens peuvent l’aider à prévenir les ITS.

Relations sexuelles avec un partenaire infecté :
Les femmes qui ont des relations sexuelles non protégées avec un partenaire infecté ou dont le traitement n’est pas terminé sont 5,6 fois plus vulnérables que les femmes qui ne présentent pas ce facteur de risque au cours d’une année d’analyse S.A.F.E. (Shain 2002). Cette logique pourrait ne pas être claire pour toutes les patientes; certaines ne comprennent pas bien la signification du concept d’éviter les relations sexuelles avec des partenaires non traités. On devrait rappeler aux femmes que les deux partenaires doivent avoir subi un test de dépistage, s’être fait traités et subir un test de guérison à la suite du traitement. Les services de counseling doivent intégrer l’importance pour les deux partenaires sexuels de subir des tests de dépistage et leur rappeler que quiconque peut être infecté même en l’absence de symptômes.

Absence d’exclusivité chez les partenaires sexuels :
Les femmes ayant plusieurs partenaires sexuels présentent un taux d’infection cumulatif de 31,4 %, par rapport à un taux de 8,4 % chez les femmes monogames (Shain 2002). Bon nombre de femmes parleront volontiers de leurs relations, même en milieu clinique, ce qui peut constituer une occasion de discuter des raisons pour lesquelles une femme pourrait tolérer les comportements risqués d’un partenaire. L’acceptation de comportements risqués peut découler d’une faible estime de soi, d’un désir d’éviter le conflit, de la crainte de perdre son partenaire ou de la violence, raisons qui doivent toutes faire l’objet d’un examen (Shain 1999). Soulever la possibilité de tenter de convaincre un partenaire de modifier son comportement risqué ou de mettre fin à cette relation et d’avoir un nouveau partenaire fidèle.

Relations sexuelles non protégées :
On entend par sexualité non protégée des relations sexuelles avec un ou plusieurs partenaires sans utiliser de condoms, ou cinq relations ou plus non protégées au cours des trois mois précédents combinée à l’utilisation incorrecte ou problématique du condom. L’exercice d’une sexualité protégée réduit les taux d’infection chez les femmes et est le facteur qui réduit le plus le taux d’ITS chez les femmes ayant plusieurs partenaires sexuels (faisant passer le taux d’infection de 31,4 % à 23,0%). Les cliniciens devraient encourager les comportements positifs existants, empêcher une femme pratiquant une sexualité protégée d’adopter des comportements sexuels risqués et discuter des stratégies pour réagir à un partenaire qui ne veut pas porter de condoms. Certains cliniciens soulèvent la question voulant que le refus de porter un condom corresponde à une forme d’abus interpersonnel. Suggérer aux patientes des moyens de confronter les obstacles à l’utilisation du condom, d’incorporer les condoms aux préliminaires et de surmonter les objections machistes pourrait être utile.

Rotation rapide des partenaires sexuels :
On associe les relations sexuelles avec un nouveau partenaire dans un intervalle de trois mois suivant le partenaire précédent à des taux élevés d’ITS. Le fait d’avoir un nouveau partenaire ne semble pas affecter le taux d’infection, contrairement à l’intervalle d’abstention. Une abstention d’au moins trois mois limite non seulement les relations simultanées, mais elle réduit également le nombre de partenaires et le nombre de relations sexuelles non protégées au fil du temps  (Shain 2002).
 
Recours à la douche vaginale à la suite des relations sexuelles :
La douche vaginale à la suite des relations sexuelles correspond à des taux d’infection élevés. Des études ont révélé que la douche vaginale à la suite des relations sexuelles accroît considérablement les probabilités d’infection par chlamydiose, gonorrhée et vaginose bactérienne (Shain 2002). Conseillez à vos patientes d’éviter la douche vaginale, surtout à la suite de relations sexuelles, car elle peut faciliter l’introduction de pathogènes dans le canal endocervical.

Fertilité future :
Les femmes préoccupées par leur fertilité future sont moins susceptibles d’avoir plusieurs partenaires et des relations simultanées et, par conséquent, présentent un profil de risque plus faible en matière d’ITS (Jensen, 2006). Après un an d’intervention comportementale et de sensibilisation en matière d’ITS, les femmes étaient davantage préoccupées par l’infertilité causée par une infection. Les femmes du groupe d’intervention, qui s’inquiétaient beaucoup plus que les femmes du groupe témoin (94,5 % par rapport à 89,4 %), étaient renseignées sur la chlamydiose, la gonorrhée et la trichomonase, ainsi que de leurs effets sur les organes reproducteurs et de leur effet potentiel sur la fertilité dans l’avenir.

Ces résultats laissent entendre que les professionnels de la santé devraient aviser les femmes de la corrélation entre le comportement sexuel et la fertilité future. Les patientes présentant une infection existante devraient être avisées que des infections répétées pourraient donner lieu à de l’infertilité. Malheureusement, comme le risque d’infection et le désavantage économique sont souvent en étroite corrélation et que bon nombre de femmes encourant des risques élevés n’ont pas les ressources pour se permettre des traitements de fertilité avancés et avoir recours à des techniques de reproduction assistées, la préservation de leur fertilité devient alors particulièrement importante.

Occasions en matière de counseling
Les femmes qui souffrent d’une ITS ou qui en sont à risque peuvent constituer un groupe difficile à atteindre, surtout si elles présentent des antécédents d’abus. Bien des femmes remettent à plus tard leur consultation auprès d’un professionnel de la santé et ne prennent souvent pas de rendez-vous pour des soins de santé préventifs pour diverses raisons. Au nombre de celles-ci, on note les ressources restreintes au point de vue financier et en matière d’assurances, des difficultés au niveau du transport, la crainte de la violence ou de l’embarras. Pour les patientes qui correspondent à ces profils, il est particulièrement important d’analyser de façon approfondie toute plainte de douleur pelvienne, qui constituera une occasion de discuter des ITS et possiblement d’orienter la patiente vers un programme d’intervention communautaire (publications de Champion 2001, 2004 et 2005). La vaccination contre le virus du papillome humain peut fournir une nouvelle occasion de transmettre des renseignements sur les ITS aux jeunes femmes.

Conclusion

Les infections transmissibles sexuellement qui se transmettent dans le contexte de relations sexuelles sont autant le résultat de comportements particuliers qu’elles sont des issues biologiques. La modification d’un seul comportement peut ne pas influer sur le taux de réinfection, mais la modification de plusieurs comportements combinés le peut. Dans le cadre de l’analyse S.A.F.E., les patientes qui entretenaient des relations exclusives et pratiquaient une sexualité protégée avec un partenaire dont le traitement contre une infection n’était pas terminé présentaient le taux de réinfection le plus faible. Les femmes ayant plusieurs partenaires sexuels présentaient le taux de réinfection le plus faible lorsqu’elles incorporaient l’abstention d’avoir des relations sexuelles avec des partenaires infectés, avaient des relations sexuelles protégées ou évitaient une rotation rapide des partenaires sexuels. Les participantes à l’étude qui ne mettaient pas en pratique ces lignes directrices ont connu un taux d’infection de plus de 50 %. (Shain 2002)

La sensibilisation aux facteurs de risque et aux symptômes des ITS est une première étape importante dans le contexte des efforts des cliniciens pour prendre en charge cet enjeu en matière de santé. Comprendre les comportements clés qui peuvent réduire le risque d’infection lorsqu’ils sont modifiés aidera les cliniciens à renseigner leurs patientes afin qu’elles optimisent leur propre santé. Reconnaître que l’efficacité des interventions communautaires est factuelle peut encourager les cliniciens à orienter leurs patientes vers ces ressources.

Références

• Champion, J.D., Shain, R.N., Piper, J.M.  « Minority adolescent women with sexually transmitted diseases and a history of physical or sexual abuse », Issues in Mental Health Nursing, vol. 23, 2004, p. 293-316.
• Champion, J.D., Shain, R., Piper, J., Perdue, S. « Sexual risk behaviours and woman abuse among minority women with sexually transmitted diseases », Western Journal of Nursing Research, vol. 23, no 3, 2001a, p. 241-254.
• Champion, J.D., Piper, J., Shain, R., Perdue, S. « Minority women with STD: Sexual abuse and risk of PID  »,  Research in Nursing and Health, vol. 24, 2001b, p. 38-43.
• Champion JD, Piper J, Holden A, Korte J, Shain RN. « Abused women and risk for pelvic inflammatory disease », Western Journal of Nursing Research, vol. 26, 2004, p. 176-191.
• Champion JD, Piper JM, Holden AE, et coll. « Relationship of abuse and pelvic inflammatory disease risk behaviour in minority adolescents », Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, vol. 17, 2005, p. 234-241.
• Jensen JR, Shain RN, Holden AE, et coll. « Concern about the effects of STDs on future fertility can be learned and is associated with lower risk-taking behaviours in an inner-city minority population », Fertility and Sterility, vol. 86, no 3, p. S54-S54
• Shain RN, et coll. « A randomized, controlled trial of a behavioural intervention to prevent sexually transmitted disease among minority women », New England Journal of Medicine, vol. 340, no 2, 14 janvier 1999, p. 93-100.
• Peterman TA et coll. « Does measured behaviour reflect STD risk? An analysis of data from a randomized controlled behavioural intervention study », Project RESPECT Study Group, Sexually Transmitted Disease, vol. 27, no 8, sept. 2000, p. 446-451.
• Shain RN, et coll. « Behaviours changed by intervention are associated with reduced STF recurrence: the importance of context in measurement », Sexually Transmitted Disease, vol. 29, no 9, sept. 2002, p. 520-9.

 

Mise à jour : 9/01/09